France: Foreign nationals with HIV in France face precarity and legislative hurdles
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While foreign nationals account for more than half of all HIV-positive patients in France, their access to healthcare is an obstacle course. And the Immigration Bill currently before the French National Assembly could complicate this even further.
Will the goal of ending the global HIV/AIDS epidemic by 2030 be achieved? In France, the health authorities are welcoming some ‘encouraging’ data with six years to go. Santé publique France's annual report shows that the number of tests carried out last year exceeded pre-Covid levels, with 6.5 million HIV serologies compared with 6.34 million in 2019. Another reason for satisfaction is that the number of people who will have discovered their HIV status in 2022 has been estimated at between 4,200 and 5,700, lower than in 2019.
However, the epidemic situation varies from one population to another. While the number of HIV-positive discoveries continues to fall among MSM (men who have sex with men) born in France, it continues to rise among those born abroad. Fifty-six per cent of these new discoveries concern people born abroad, according to Santé publique France. The figure was 51% last year.
A study by ANRS-Emerging Infectious Diseases of men who have sex with men who are HIV-positive and were born abroad shows that 40% of them contracted the virus after arriving in France. This dispels the myth that the virus is ‘imported’ by migrants. It establishes a direct link between the risks of HIV contamination and the conditions of migration, to which are added the precariousness and insecurity of the first years of life in France.
There are a number of schemes that provide medical care for these people: state medical aid (aide médicale d'État - AME), available to any illegal foreign national who has been in France for at least three months and whose income is less than €810 per month; the urgent and vital care scheme (dispositif de soins urgents et vitaux - DSUV), for those who have been in France for less than three months or who are not eligible for state medical aid; and universal health protection (protection universelle maladie - Puma), the general scheme available to asylum seekers who have been in France for at least three months.
Then there is the right to reside in France for medical reasons. Introduced in 1998 following the mobilisation of those involved in the fight against HIV/AIDS, it is aimed at seriously ill foreign nationals ordinarily resident in France who are unable to seek treatment in their country of origin. This guarantee of residency is essential for the treatment of chronic and potentially severe illnesses. For people in very precarious situations, particularly administrative ones, health generally takes second place. ‘They have a wide range of day-to-day concerns that have a knock-on effect on their medical care, with consultations not always guaranteed and medicines not taken regularly,’ explains Professor Nicolas Vignier, an infectious diseases specialist at the Avicenne hospital in Bobigny.
An obstacle course
However, access to these devices is fraught with obstacles. This is due to the lack of information available to foreign nationals arriving in France, as well as a host of administrative hurdles. Starting with proof of accommodation or identity, which is sometimes impossible for people in precarious situations to produce. Another obstacle is the lack of counters open to initial AME applications, as highlighted by a recent survey of primary health insurance offices in the Île-de-France region carried out by several associations.
It also points out that some departmental health insurance agencies make the submission of applications conditional on making an appointment. Matthias Thibeaud, Technical and Advocacy Advisor at the NGO Médecins du Monde, sees this as ‘a form of zeal’ faced by people ‘whose emergency is to survive from day to day’. Not to mention the discouraging delays, the lack of interpreting facilities, and incomplete or even erroneous information provided by some officials... As a result, an Irdes study published in 2019 showed that only half of those eligible were receiving state medical aid. Even after five years or more of presence on French territory, 35% of foreigners in an irregular situation do not have AME, it found.
The picture is not necessarily any brighter when it comes to asylum seekers' access to the general scheme, which has been subject to a three-month waiting period since 2019. ‘Before 2019, people could open up their entitlement to universal health protection when they submitted their application. Now they have to wait three months, which means that many of them miss the boat’, complains Matthias Thibeaud.
The lack of medical cover makes it difficult to access screening, prevention and treatment. With potentially tragic consequences. If you cut off access to primary care, you delay diagnosis,’ says Professor Nicolas Vignier. You're going to have people who don't know they're carrying a virus that they're at risk of transmitting. Then, months or years later, they'll fall seriously ill and have to be hospitalised, sometimes in intensive care, with a life-threatening or functional prognosis. This will have led to costly treatment and, above all, we will have allowed these people's state of health to deteriorate to the worst.
New restrictions
Access to healthcare is likely to be further complicated by the Immigration Act, currently being examined by the National Assembly's Law Commission. Although state medical aid, which had been transformed by the senators into emergency medical aid, has finally been withdrawn from the bill, healthcare professionals remain on alert, awaiting the conclusions of the evaluation report commissioned by Prime Minister Elisabeth Borne, which is due on Monday 4 December.
Another cause for concern, a very real one this time, is the restrictions placed on the right to stay in France for treatment purposes, which until now has been conditional on the absence of effective access to treatment in the country of origin, and which will now be refused if treatment is available. ‘For an HIV-positive person, this means that all it would take to be refused a residence permit in France is for antiretroviral drugs to be available in a private clinic in the capital of the country of origin. This is despite the fact that we know that there is a great deal of discrimination against HIV-positive people in France and other countries when it comes to effective access to treatment. It's a semantic change in the text, but one that has dramatic consequences’, says Matthias Thibeaud of Médecins du Monde.
Professor Nicolas Vignier sees these restrictions as a purely symbolic measure that will have no impact on migration figures, despite the fact that the right of residence for medical reasons accounts for only 0.6% of all residence permits issued. Will MEPs approve them? The text will be debated in Parliament from 11 December.
Pour les étrangers porteurs du VIH, un accès aux soins semé d'embûches
Alors que les étrangers représentent plus de la moitié des malades séropositifs en France, leur accès aux soins relève du parcours du combattant. Et la loi Immigration, actuellement examinée à l'Assemblée nationale, pourrait compliquer ce parcours davantage.
L'objectif de mettre fin à l'épidémie mondiale de VIH/sida d'ici 2030 sera-t-il atteint ? En France, les autorités sanitaires saluent en tout cas certaines données "encourageantes" à six ans de la date butoir. Le bilan annuel de Santé publique France montre ainsi que le nombre de dépistages effectués l'année dernière a dépassé ses niveaux d'avant Covid, avec 6,5 millions de sérologies VIH contre 6,34 millions en 2019. Autre motif de satisfaction : le nombre de personnes ayant découvert leur séropositivité en 2022 a été estimé entre 4 200 et 5 700, des chiffres inférieurs à ceux de 2019.
Mais l'évolution de la situation épidémique est contrastée selon les populations. Si le nombre de découvertes de séropositivité ne cesse de diminuer chez les HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) nés en France, il continue d'augmenter chez ceux nés à l'étranger. Cinquante-six pour cent de ces nouvelles découvertes concerne des personnes nées à l'étranger, relève Santé publique France. Le chiffre était de 51% l'an passé.
Une étude de l'ANRS-Maladies infectieuses émergentes conduite auprès d'hommes ayant des relations avec des hommes porteurs du VIH et nés à l'étranger montre que 40% d'entre eux l'avaient contracté après leur arrivée en France. De quoi tordre le cou au mythe d'un virus "importé" par les migrants. Elle établit un lien direct entre les risques de contamination par le VIH et les conditions de migration, auxquelles s'ajoutent la précarité et l'insécurité des premières années de vie en France.
Des dispositifs permettant la prise en charge médicale de ces personnes existent : l'aide médicale d'État (AME), ouverte à tout étranger en situation irrégulière présent sur le territoire français depuis au moins trois mois et dont les ressources sont inférieures à 810 euros par mois ; le dispositif de soins urgents et vitaux (DSUV), pour ceux présents en France depuis moins de trois mois ou qui ne sont pas admis à l'aide médicale d'État ; et la protection universelle maladie (Puma), le régime général auquel ont accès les demandeurs d'asile présents sur le territoire français depuis au moins trois mois.
À cela s'ajoute le droit au séjour pour soins. Instauré en 1998 après la mobilisation d'acteurs engagés contre le VIH/sida, il s'adresse aux étrangers gravement malades résidant habituellement en France, qui ne peuvent pas se soigner dans leur pays d'origine. Cette garantie de séjour est essentielle dans la prise en charge de pathologies chroniques et potentiellement sévères. Car chez les personnes en situation de grande précarité, notamment administrative, la santé passe généralement au second plan. "Elles ont des préoccupations quotidiennes multiples qui vont déteindre sur leur suivi médical, avec des consultations qui ne sont pas toujours assurées, des médicaments qui ne sont pas pris régulièrement…", éclaire le professeur Nicolas Vignier, infectiologue à l'hôpital Avicenne de Bobigny.
Un parcours d'obstacles
L'accès à ces dispositifs est cependant un parcours semé d'embûches. En cause, le manque d'information dont disposent les étrangers arrivant en France, mais aussi de multiples barrières administratives. À commencer par des justificatifs d'hébergement ou d'identité parfois impossibles à produire par un public précaire. Autre obstacle : le manque de guichets ouverts aux premières demandes d'AME, comme le relève une récente enquête menée par plusieurs associations auprès des caisses primaires d'Assurance maladie d'Île-de-France.
Celle-ci pointe par ailleurs que certaines agences départementales de l'assurance maladie conditionnent le dépôt des demandes à une prise de rendez-vous. Matthias Thibeaud, référent technique et plaidoyer au sein de l'ONG Médecins du monde, y voit "une forme de zèle" auquel se heurtent des personnes "dont l'urgence est de survivre au jour le jour". Sans compter des délais décourageants, l'absence de dispositif d'interprétariat, des informations incomplètes, voire erronées, délivrées par certains agents… Résultat : une étude de l'Irdes publiée en 2019 indiquait que seules la moitié des personnes qui y étaient éligibles bénéficiaient de l'aide médicale d'État. Même après cinq ans ou plus de présence sur le territoire français, 35% des étrangers en situation irrégulière ne possèdent pas l'AME, constatait-elle.
Le tableau n'est pas forcément plus glorieux en ce qui concerne l'accès des demandeurs d'asile au régime général, soumis depuis 2019 à un délai de carence de trois mois. "Avant 2019, les personnes pouvaient ouvrir leurs droits à la protection universelle maladie au moment de leur dépôt de leur demande. Désormais, il faut attendre trois mois, ce qui conduit nombre d'entre eux à rater le coche", déplore Matthias Thibeaud.
L'absence de couverture médicale rend difficile l'accès aux dispositifs de dépistage et de prévention, et au traitement. Avec des conséquences potentiellement tragiques. "Si vous coupez l'accès aux soins primaires, vous retardez le diagnostic, développe le professeur Nicolas Vignier. Vous allez avoir des personnes ignorant être porteuses d'un virus qu'elles risquent donc de transmettre. Et des mois ou des années plus tard, qui vont tomber gravement malades, qui vont devoir être hospitalisées, parfois en réanimation, avec un pronostic vital ou fonctionnel engagé. Cela aura entraîné des soins coûteux et surtout, on aura laissé l'état de santé de ces personnes se dégrader jusqu'au pire."
De nouvelles restrictions
Or cet accès aux soins risque d'être encore un peu plus compliqué par la loi Immigration, actuellement examinée par la commission des lois de l'Assemblée nationale. Si l'aide médicale d'État, transformée par les sénateurs en aide médicale d'urgence, a finalement été retirée du texte, les acteurs de santé restent sur le qui-vive, suspendus aux conclusions du rapport d'évaluation commandé par la Première ministre Elisabeth Borne qui doivent être rendues lundi 4 décembre.
Autre motif d'inquiétude, bien concret celui-ci : les restrictions apportées au droit au séjour pour soins, jusqu'alors conditionné par l'absence d'accès effectif au traitement dans le pays d'origine et désormais refusé en cas de disponibilité du traitement. "Pour une personne séropositive, cela signifie qu'il suffirait qu'il y ait des antirétroviraux disponibles dans telle clinique privée de la capitale du pays dont elle est originaire pour se voir refuser un titre de séjour en France. Et ce alors qu'on sait qu'il existe de nombreuses discriminations, en France mais aussi dans d'autres pays, à l'encontre des personnes séropositives pour l'accès effectif au traitement. C'est un changement sémantique dans le texte, mais qui a des conséquences dramatiques", dénonce Matthias Thibeaud, de Médecins du monde.
Alors que le droit de séjour pour soins ne représenterait que 0,6% de l'ensemble des titres de séjour, le professeur Nicolas Vignier voit quant à lui dans ses restrictions une mesure purement symbolique qui n'aura aucun impact sur les chiffres migratoires. Les députés les valideront-ils ? Le texte sera débattu dans l'Hémicycle à partir du 11 décembre.
